打造医保改制的“慈利模式”——对慈利县城乡居民医保制度整合改革的调查报告

湖南省财政厅 czt.hunan.gov.cn 时间:2017年12月04日 【字体:
   健康无小事,医保基金是人们健康的一种储备,是健康的一大保障,事关城乡居民的切身利益,是重大民生问题,来不得半点含糊与虚假。在全面实施健康中国战略的今天,习近平总书记强调指出:“没有全民健康,就没有全面小康”、“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”、“政府保障和改善民生、要求义务教育、医疗、养老等方面提供基本保障,满足人们基本的生存和发展需要,同时对特殊困难人群进行特殊扶持和救助,守住他们生活的底线。”基于此,慈利县委、县人大、县政府、县政协及其财政、人社、医疗社保等相关决策部门坚守底线思维,高度统一思想,上下形成共识,把医疗保障作为事关全县百姓生活的重大事情来抓,强力推行城乡居民医保制度的整合改革,将原新农村合作医疗与城镇居民医疗制度改革统一整合成城镇居民医疗制度,彻底运盘操作好医保资金,严格做到征缴好、运行好、管理好,及时纠正了往年操作方式存在的不公平、不经济、不可持续性弊端,从而增加了公平,提升了效率,节约了成本,具有可持续性,在推进健康慈利战略上迈出了坚实的一步,被称之为医保改革的“慈利模式”。

  一、慈利城乡居民医保制度整合改革之策

  从2011年起,慈利医保基金首次出现亏空,并且近年来亏空额愈来愈大,已接近达到崩盘的边沿,到2016年3月,全县仅职工医保基金已累计亏空3077万元,医保基金已多年处于赤字运行,基金风险愈来愈大,如不迅速采取有力措施,按此亏空速度,预测在2019年全县将会出现医保基金无钱可用,参保人员恐慌挤兑的状况,可以说,医保运行风险令人担忧,守住健康的底线刻不容缓。从2016年11月开始,慈利县在张家界市率先整合城镇居民基本医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,主要是实现了“六个统一”:

  1.统一覆盖范围。整合后的城乡居民医保覆盖范围包括原城镇 居民医保和新农合所有参保人员,实现了参保全覆盖。2017年全县有57.02万人参加城乡居民医保,参保率达98%。

  2.统一筹资政策。2017年个人缴费标准统一定为150元/人,取消原城镇居民医保按年龄段缴费政策,全县所有城乡居民执行一个缴费标准。2017年度实际筹集城乡医保基金3.25亿元,其中城乡居民个人缴费0.86亿元,各级财政补助共计2.39亿元。

  3.统一保障待遇。统一城乡居民在同级别医院住院的起付线、报销比例,且报销比例与医院级别挂钩,城乡居民享受同等的特慢门诊待遇。

  4.统一医保目录。整合后的城乡居民医保共享城镇职工医保药品、诊疗项目、服务设施3大目录。目前,城乡居民医保药品目录已增加到4000多种,城镇和农村居民的医疗需求得到最大限度的满足,社会公平性和城乡公共服务均等化得到提升。

  5.统一基金管理。及时规范基金预决算制度、基金财务会计制度和报表制度,医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。搭建起全县医保财务信息集中平台,完成财务交换库建设,统一会计电算化软件,实现基金联网核算,分级管理。

  6.统一医疗医药服务。医保经办机构与两定单位签订服务协议时,将城乡居民医保和城镇职工医保一并纳入,保持服务水平一致,并建立同等考核评价机制和动态准入退出机制。对两定协议医疗机构经办业务描述、经办方式、政策依据、申请条件、办理流程、办结地点、办结时限、归档材料、风险控制等事项进行了明确,医保经办质量和效率不断提高,人民群众的满意度不断提升。2017年城乡居民住院113352人次,基金医疗补助支出共计2.5亿元。

  二、慈利城乡居民医保制度整合改革之效

  慈利城乡居民医保两项制度整合改革已平稳运行一年时间,由最初的行政命令整合到两项制度磨合到最终的真正融合,提高了全县医保惠民待遇。主要体现在“四个提高”:

  1.提高了基金最高支付限额。一个自然年度内基金最高支付限额提高到15万元(不含城乡居民大病保险),较原来12万元提高了25%。

  2.提高了基金报销比例。通过降低住院起付线,提高基金支付比例,城乡居民在乡镇、社区医疗机构住院报销比例是100%,在本市二级及其他医疗机构住院报销比例是75%,在本市三级医疗机构住院报销比例是65%,在省级定点医疗机构住院报销比例是60%。

  3.提高了医疗均等服务水平。全县扩大了医保报销目录,在整合之前,新农合医药报销目录较窄,报销范围有限,整合之后,城乡居民医保医药报销目录得到极大扩大,现城乡居民参保患者住院政策可报医疗费用显著增加,实际报销额度得到大幅提高。

  4.提高了特殊重大医疗患者补助。全县扩大了特殊重大疾病门诊补助政策,慈利在张家界市第一家制定出台特慢门诊补助政策,整个特殊病种补助目录达到39项,补助额度最高的可达6万元,让患者真正得到了健康实惠。

  三、慈利城乡居民医保制度整合改革之想

  慈利县城乡居民医保制度整合改革的实践,走出了一条起点高、成本低、投入少、见效快的城乡医保运行之路,有效提高了全县城乡居民医保待遇及公共服务均等方面的获得感,增强了城乡居民幸福感,成为社会和谐稳定的正能量,在全县、全市、全省产生了强烈的反响。这些深刻的变化,从根本上说是慈利县委县政府和县财政、医保等部门实施健康战略,敢于担当、果断决策的结果,他们摸着石头过河,对未知领域探索,在建设健康慈利、健康湖南和健康中国的今天,更加需要保持和发挥这种勇于探索、勇于改革的精神,其操作很有经验可取,在全省很有指导性、借鉴性。分析慈利城乡居民医保制度整合改革,也会让人们在如下感想中受益:

  (一)大病保险可以缓解患者困境。根据中央六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件精神,慈利县城乡居民大病保险业务委托一家商业保险公司承办,城乡居民参保患者住院发生的医疗费用经基本医保报销后,达到大病保险报销范畴的,参保患者可以到商业保险公司进行二次报销。大病保险补偿标准:1.起付线:1万元;低保、建档立卡贫困人员起付线降低50%。2.补偿比例:对参保者一个自然年度个人负担的合规医疗费用累计超过大病起付线以上费用分四段累计补偿:3万元以内部分报销50%;3万元以上至8万元部分报销60%;8万元以上至15万元部分报销70%;15万元以上部分报销80%。3.封顶线:大病保险年度累计封顶线为20万元。4.特殊药品费用报销:6万元以内按60%支付,6万元以上12万元以内按50%支付,超过12万元的特药费用,不纳入支付范围。2017年慈利县大病保险补偿641人次,大病保险赔付金额为513.88万元,一定程度缓解了患病者“看病贵”的问题。

  (二)健康扶贫可以精准发力。慈利把健康扶贫作为推行全县健康战略发展的重大举措,与当前脱贫攻坚紧密关联。1.全员纳入保障体系。全县所有特困人员、社会保障兜底对象、农村低保对象、建档立卡贫困户整体纳入城乡居民医疗保障,个人缴费全部由县财政、民政、扶贫办进行资助,做到不掉一户、不漏一人,确保全覆盖,真正体现了健康扶贫的经济效益与社会效益;2.合规医疗费用兜底保障。建立一系列特殊人群住院报销优惠政策,执行“阳光医疗”财政兜底政策,即对建档立卡贫困户和城乡低保困难人员已经享受过城乡居民医保补助、大病保险补助、精准扶贫特惠保、民政医疗救助后仍有合规自付费用的,按100%补助,全年封顶线10万元。2017年全县建档立卡贫困患者在省域内享受精准扶贫医保待遇共9750人次,补助金额高达2060.29万元,实际报销比例90%。建档立卡贫困人口医疗保障水平显著提高,因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。真正实现了特殊贫困人群住院合规费用报销的全范围覆盖、全额度报销,助推了全社会脱贫攻坚。

  (三)强化医保资金管理关键在于健全利益调控机制。要实现城乡居民医保深度融合,确保医保制度可持续发展,重点在强化医疗费用上控制。虽然各地都在逐渐提高城乡居民医保报销水平,但被医疗费用过快上涨、就医人次增加等因素抵消,人民群众对医疗保障水平的提高还是缺乏感受,而对看病难、看病贵的感受依然深刻。慈利就是从四个方面精准发力:一是抓好分级诊疗制度建设,以家庭医生签约制度为契机,城乡居民全部纳入家庭医生签约范围,实现基层卫生院(室)首诊,引导城乡居民合理就医。二是加大对医疗行为、医疗费用等方面的监管,合理控制城乡居民医保费用过快增长。三是健全医保支付方式,变单一医保支付方式向复合型支付方式转变,通过支付方式转变达到控制医疗费用目的。四是真正实现医保数据共享,实行医保基金统筹协调监督管理。首先,实现医保信息资源集中化,做到纵向联通县、市、省、中央四级财政部门,横向联通人社、社保、银行、税务等公共信息管理部门,打破数据壁垒,为构建科学健康的医保资金管理系统提供数据支撑;其次,实现医保资金业务管理一体化平台优化,构建“预算——收支——核算——决算——监督——分析反馈”合理规范的业务流程;再次,实现医保监督管理实时化,通过引入人社、社保、医疗等部门的医保基金基础数据,构建起事前、事中、事后各个层次的监督体系,促进社会医保费按时足额征缴,排除了基金挤占挪用、虚报冒领风险,确保了医保基金安全可持续运转。

  (四)整合医保制度改革还需最大限度消除商业保险参与城乡居民医保业务的弊端。一是应该发挥商业保险机构责任风险共担作用。目前商业保险从大病保险基金中提取一定比例费用作为管理费,不承担基金运行风险的委托管理模式,造成商业保险公司责权不清,风险和利益未共担,反而是增加基金运行风险,需要扬长避短、兴利除弊,补齐商业保险参与城乡居民医保业务运行的个性短板。二是发挥商业保险公司专业优势,真正成为医保监管第三方。现在商业保险公司仅仅承担大病保险补偿业务,只是一消极的医疗费用付款人,尚缺乏对医患双方的利益约束机制,需要建章立制,共同制约,以此承担商业保险公司应尽职责,补齐商业保险参与城乡居民医保业务运作的履职缺限。